11 Preguntas y Respuestas Comunes sobre Prepagas y Obras Sociales

Por esto, hemos escrito el siguiente artículo en ElegiMejor, donde encontrarás respuesta a las preguntas más comunes sobre prepagas y obras sociales, que solemos recibir. ¡Tomá nota!

• ¿Cuál es la cobertura garantizada por mi obra social?

Lo primero que debes saber es que si estás afiliado a una obra social o a una prepaga, tenés derecho a una cobertura obligatoria.

El Programa Médico Obligatorio (PMO), define por ley una serie de prestaciones y coberturas garantizadas.  Tenemos un artículo sobre este programa en nuestro blog si lo querés consultar. 

Asimismo, tanto las obras sociales como las prepagas pueden ofrecer planes con prestaciones adicionales al PMO que se pueden contratar pagando un monto adicional cada mes. En esta categoría, podés encontrar desde planes básicos y económicos, hasta algunos con prestaciones de lujo y altos costos.

• ¿Teniendo una obra social o una prepaga, me pueden negar la atención en un hospital público?

No. Si bien al estar afiliado a una obra social o prepaga, lo normal es que te quieras atender a través de ese servicio. Los hospitales públicos están para atender a cada habitante del país, sin distinción. Es decir, no te pueden negar la atención médica.

En caso de ser afiliado a una obra social o prepaga, puede ser que el hospital que te atienda le cobre a esas empresas por la atención que recibiste. Pero, en líneas generales, no te pueden negar el servicio.

• ¿Qué hacer cuando la obra social o la prepaga no cumple con las prestaciones?

Si la obra social o la prepaga se niegan a cumplir con las prestaciones del plan al que estás inscrito o del PMO, lo primero que podés hacer es un reclamo formal directamente con la entidad. 

En segunda instancia, podés hacer el reclamo en la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud). En caso de que sea por una urgencia médica o con un riesgo de vida, la obra social debe responder el mismo día del reclamo.

Por último, si no tenés éxito con ninguna de las dos anteriores opciones o recibís una respuesta negativa, podés acudir a una solución judicial rápida, como lo es la acción de amparo a la salud.

La acción de amparo es el proceso que permite proteger todos los derechos regulados especialmente por la constitución o por una ley especial con rango constitucional.

• ¿Con un cambio de trabajo, se puede cambiar de obra social?

Sí. Se puede cambiar de obra social cuando cambias de trabajo. Tenés que presentar una solicitud gratuita que podés hacer desde la página web de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud).

Anteriormente, debías esperar un año en la obra social de un nuevo trabajo para cambiarte. Hoy en día con el DNU 70/23 podés elegir la obra social que quieras desde el primer día de trabajo o incluso derivar tus aportes a una prepaga. Esto está consignado en el capítulo VIII del DNU artículo 311 y 312 de dicho decreto. 

De esta manera, ahora es posible pasar de una obra social a una prepaga sin intermediación de una obra social sindical. Es decir, que la derivación de aportes va directamente a la prepaga elegida y no hay intermediario que tome parte del dinero. 

• ¿Puedo cambiar de obra social varias veces durante el año?

No. Se puede cambiar de obra social solamente una vez por año. Es un trámite gratuito.

Los afiliados que hubieren cambiado de Obra Social deberán permanecer 1 año en ella y vencido ese plazo, podrán volver a ejercer esa opción. Este es un trámite personal que se puede hacer en la web de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) con la Clave Fiscal nivel 2.  El cambio es efectivo el primer día del mes siguiente al pedido de cambio.

• ¿Cómo estar seguro que los estudios pedidos por el médico están cubiertos por la obra social?

Si dichos estudios son parte de las prestaciones del PMO, entonces podés tener la seguridad que tu obra social o prepaga los cubre.

Pero si hacen parte de prestaciones extra a las del PMO, vas a tener que consultar la lista de prestaciones de tu plan de salud. Para esto, podés pedirla en una oficina o en la mayoría de los casos consultarla en la web de tu obra social o prepaga. 

Cabe recordar que toda obra social y prepaga están en la obligación de proporcionarte toda la información sobre las prestaciones que incluye tu plan, los prestadores y profesionales de la cartilla con los que te podés atender.

• ¿Mi obra social o mi prepaga me puede negar algunas prestaciones incluidas en el plan?

Como lo mencionamos, no te pueden negar el acceso a las prestaciones obligatorias del Plan Médico Obligatorio. Sin embargo, existen prestaciones incluidas en el plan, que no están en el PMO y que necesitan un periodo de carencia antes de poder beneficiarse de ellas. 

Por ejemplo, en el caso de las prestaciones como la cirugía estética, la ortodoncia, la cobertura de prótesis, implantes odontológicos o la cirugía refractiva. Así que, asegúrate de revisar estos datos a la hora de contratar un plan para evitar inconvenientes.

• ¿Es legal que la prepaga aumente la cuota mensual?

Anteriormente, los aumentos en las cuotas de los planes de salud los determinaba de manera global la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), para todas las prepagas. Dichos aumentos se hacían generalmente 3 veces por año. 

Sin embargo, hoy en día con el gobierno de Javier Milei, se establece el decreto DNU 70/23,  que establece la desregularización de las obras sociales. Con esta medida, las prepagas tienen derecho a aumentar las cuotas mes a mes libremente, si así lo quisieran. 

El aumento de los precios en las cuotas de las prepagas es un tema que ha sido muy comentado en lo que va del año 2024, y su regulación ha ido cambiando. Actualmente, para el mes de Julio, el panorama indica que las cuotas de los planes pueden subir según el criterio de cada entidad, sin ningún tipo de restricción. 

En este contexto, y debido a los importantes aumentos que aplicaron las prepagas en principio de año, se dieron diferentes reacciones. Entre ellas, una demanda por cartelización, que concluyó en una medida cautelar. Esto frenó los incrementos durante un tiempo, pero ahora ha sido desestimada legalmente. 

Asimismo, se estableció una medida para devolver los excedentes en los cobros de principio de año por encima de la inflación. Esta medida sigue vigente y se aplicará en un plazo de 12 cuotas.

Desde ElegiMejor estaremos atentos a todos los cambios que se puedan presentar para mantenerte informado.

• ¿El médico de mi obra social me puede cobrar?

El médico de la obra social te puede solamente cobrar el copago, es decir el abono extra a pagar por cada consulta o examen. Los copagos no están incluidos en todos los planes y varían según el tipo de plan o servicio.La mayoría de los planes que cobran copagos tienen costos mensuales más bajos que los que no.

Así que, en caso de estar contratando un plan económico, fijate si tiene copagos para que estés consciente de esta situación. Este tipo de planes solemos recomendarlos a gente que no hace mucho uso de su plan de salud.

• ¿Puedo seguir teniendo la misma obra social después de jubilarme?

Después de haber terminado el trámite para jubilarte, si no querés estar en PAMI (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados), tenés la posibilidad de elegir una obra social que esté inscrita en el registro de obras sociales que atienden a jubilados y pensionados.

En el caso contrario, estas derivado automáticamente a PAMI. Por lo que sales de la obra social en la que estabas antes de jubilarte. Los jubilados y pensionados pueden igualmente ejercer su opción de cambio una vez por año, en cualquier fecha.

• ¿La prepaga puede aumentar mi cuota mensual porque soy una persona mayor?

Si tenés más de 65 años, la prepaga tiene el derecho de aumentar el precio de la cuota mensual, excepto si sos beneficiario del mismo plan desde hace más de 10 años. En este caso, la prepaga no tiene derecho a aumentar la cuota mensual por la edad. Sin embargo, podrá aumentar la cuota por el aumento común que hace a todos sus planes.

Si querés conocer más sobre Prepagas y Obras Sociales, entrá en nuestra página web ElegiMejor y conocé tanto los precios, como la cartilla y prestaciones de los diferentes planes de salud. ¡Estamos para asesorarte!

Fuentes:

• Cambio de obra social
• Legislación y Avisos Oficiales
• Calculo de aportes
• Otras preguntas y respuestas: Webs de las diferentes prepagas

Sobre el autor : María Alejandra Martínez Botero

Graduada de un postgrado en Gestión del Patrimonio Cultural de la Universidad de Buenos Aires y de la licenciatura en Artes Visuales de la Universidad Tecnológica de Pereira. Trabaja como redactora de contenido SEO, desde hace más de tres años, para diferentes páginas web, entre ellas la plataforma de ElegiMejor.com.ar, la primera plataforma que compara planes de medicina prepaga en Argentina.Página Freelancer.