PAMI: Programa de Atención Médica Integral

La Red de Asistencia Médica PAMI

Está formada por Efectores Propios, Unidades de Gestión Local y prestadores.

• Efectores propios

Son centros de atención que forman parte de la red de asistencia médica de PAMI. En cada uno se puede acceder a diferentes especialidades, según las necesidades y su complejidad.

• Unidad Asistencial Dr. César Milstein en La Rioja 951 CABA
• Policlínico PAMI I en Sarmiento 373, Rosario, Santa Fé
• Policlínico PAMI II en Olivé 1159, Rosario, Santa Fé

A su vez, PAMI ofrece médicos de cabecera en cada lugar para que la atención sea más personalizada.

• Unidades de Gestión Local

Las prestaciones están organizadas a través de las UGL (Unidades de Gestión Local). Aquí es dónde el afiliado PAMI se va a atender según su domicilio o tipo de prestación. Las UGL coordinan a las diferentes Agencias de una región específica.
En el localizador podrás saber cuál es tu lugar de atención según tu dirección. También podés consultar telefónicamente en PAMI Escucha al 138 ó 0800 222 7264.

• Médico de Cabecera

En un principio, PAMI le asigna al afiliado su Médico de Cabecera de acuerdo a criterios geográficos. Luego el afiliado puede pedir un cambio hasta una vez por mes, en su agencia o UGL correspondiente. La oferta de médicos de cabecera está disponible en una cartilla publicada en la web de PAMI y disponible en papel en agencias y UGLs.

• Libre elección de Prestador

Los afiliados a PAMI pueden elegir médico de cabecera entre los prestadores de su jurisdicción cada seis meses desde la asignación original o última elección. Se permiten hasta dos pedidos de cambio por cada Módulo Prestacional por año. Esta gestión se hace en la dependencia de PAMI correspondiente al domicilio del afiliado y será resuelta en el mismo día que se presente. Cuando se efectivice el cambio, PAMI extenderá una constancia de afiliación y una cartilla de prestadores.

• Turnos online para CABA

Este servicio está recién habilitado para los afiliados PAMI que necesitan ver a médicos especialistas en los Policlínicos I y II de la ciudad. Ya no hay necesidad de ir personalmente como hasta ahora. Para conseguir turno online, hay que ingresar a https://turnos-hospitales.pami.org.ar/ y completar los datos que solicita el sistema. Después, el sistema envía el comprobante con los detalles del turno al mail indicado y se podrá imprimir. Para pedir el turno, se deberá tener también la orden emitida por el médico o por un especialista del policlínico. Esto es más allá del medio por el cual se pide el turno. Si es online, la orden será pedida al momento de la consulta.

Si el afiliado nunca se atendió en el PAMI I o II antes, el sistema le informará que la primera vez tendrá que acercarse personalmente a su efector asignado. Después de esa primera vez –en la que se le abrirá una historia clínica- quedará habilitado para pedir turnos online. Los turnos también pueden ser cancelados o modificados online.

• Derivación de aportes

En general la elección de una obra social o prepaga a través de la derivación de aportes, aplica a trabajadores asalariados, monotributistas y personal de servicio doméstico y jubilados. Se puede hacer hasta una vez por año y los prestadores entre los que se puede elegir varían según la situación laboral de la persona.

En el caso de los jubilados, según lo que dice la ley, sí pueden cambiar PAMI para otra obra social. Pueden elegir entre un listado específico y la entidad de salud que elijan no recibirá el monto del descuento que se le hace a la persona de su haber jubilatorio para financiar al PAMI. El prestador recibirá un monto fijo determinado por una regulación.

Si el cambio lo hace un trabajador para derivar sus aportes a una prepaga, la empresa puede cobrar la diferencia entre el precio de su plan de salud y el monto que recibe por el aporte y la contribución. Hay que tener en cuenta que ese valor aumentará cada vez que el gobierno autorice subas de precios de los planes de salud. En la web de la Superintendencia de Salud se puede consultar cuáles son las obras sociales habilitadas para que cada uno de los grupos de afiliados pueda elegir.

Una vez terminado el trámite jubilatorio, se puede elegir una obra social del Listado de Obras Sociales para la Atención de Jubilados y Pensionados si no se quiere pertenecer a PAMI. Las obras sociales allí registradas están obligadas a recibir a los jubilados y beneficiarios que las elijan y a sus grupos familiares. No pueden condicionar su ingreso por ninguna causa. Quienes ya están afiliados a PAMI, también pueden cambiar, optando por una de las obras sociales del listado. Es un trámite gratuito y una vez hecho el cambio, recibirán la cobertura a partir del primer día del tercer mes. Mientras tanto, PAMI seguirá cubriéndolos, el trámite se hace en la Unidad de Atención Integral (UDAI) de ANSES más cercana a tu domicilio. Ellos entregan un Comprobante de Empadronamiento para presentar en la obra social elegida. Los jubilados y pensionados tienen derecho a ejercer su opción de cambio una vez por año, en cualquier fecha.
El traspaso puede ser hecho por un tercero, con la firma del titular certificada (titulares que tengan su firma registrada), consular (argentinos residentes en el extranjero), o director de hospital, clínica o sanatorio (titulares internados).

La documentación a presentar es:

• Formulario PS.5.5 “Novedades/Opción de Traspaso” en original y fotocopia: DNI, LE o LC en original y fotocopia.
• Última Orden de Pago Previsional (OPP), o Comprobante de Pago Previsional (CPP), o Recibo de Haber Previsional en original y fotocopia.
• Documentación que acredite su calidad de Tutor o Curador (Testimonio de Sentencia Judicial) en original y fotocopia (solo en caso de tutor o curador)

Todas las consultas pueden hacerse por el teléfono 130 de ANSES, de 8 a 20hs.

Servicios Médicos ofrecidos por PAMI

Servicios Médicos

• Afiliados en Tránsito: los afiliados a PAMI tienen acceso a cobertura médica de emergencia en todo el territorio nacional. Se brinda mediante la red de prestadores médicos contratados por PAMI de cada zona. Es para cuando el afiliado está a más de 50 kilómetros de su domicilio. Necesita presentar su DNI, constancia de afiliación o recibo de cobro y DNI del acompañante si tuviese.
• Audiología-Elementos
• Celíacos: PAMI ofrece un subsidio mensual para sus afiliados celíacos. Son $479 (en Junio 2018) para comprar harinas y premezclas libres de gluten. Tanto el afiliado como su apoderado pueden pedirlo presentándose en el área de Prestaciones Médicas de la UGL o Agencia que le corresponda. Necesita presentar DNI, último recibo de cobro, constancia de afiliación, resumen de historia clínica con resultados serológicos e hispatológicos y certificación de diagnóstico de celiaquez (emitido por el especialista).
• Diabéticos: PAMI cubre la provisión de insulinas y/o insumos para pacientes diabéticos y sus equipos lectores de glucemia. Se entregan tiras reactivas para medición de glucosa, lancetas, agujas descartables para punción digital, agujas y jeringas descartables para insulina, lapiceras para aplicación de insulina e hipoglucemiantes orales.
• Discapacidad
• Fisiatría- Elementos Ortopédicos
• Fisiatría- Ortesis
• Medicamentos Oncológicos
• Medicamentos vía de Excepción
• Obesidad
• Odontología: PAMI divide la atención odontológica en 4 niveles de complejidad:
  • Odontología Atención domiciliaria (V Nivel)
  • Odontología Nivel IV- Servicios Complementarios- Radiología extra-oral
  • Odontología-Nivel I- Atencion Primaria
  • Odontología-Nivel II- Especialistas
  • Odontologia-Nivel III- Odontologo protesista
  • Odontologi­a Vi­a de Excepcion
  • Odontologos adheridos al Programa de mucoimplantosoportada
  • Urgencias Odontológicas (I Nivel y centros especializados)
• Óptica: PAMI cubre sin cargo distintos elementos ópticos como:
  • Anteojos
  • Anteojos V/Excepcion
  • Lentes de contacto
  • Lentes de contacto terapeuticas v/e
  • Lentes de vision subnormal
  • Lentes intraoculares y sustancias viscoelisticas
  • Prótesis ocular, lentes alta graduación
• Plan Materno Infantil: para los afiliados a PAMI que no son mayores (como por ejemplo para el bebé y para la madre parte del grupo familiar del jubilado)
• Rehabilitación
• Salud Mental: PAMI brinda Cobertura Integral en Salud Mental mediante prestadores asignados para cada uno de los niveles. Incluye atención psicológica y psiquiátrica. La duración de los tratamiento se definirá según la necesidad de cada cuadro, su evolución y las condiciones del entorno familiar y/o social. Incluye la medicación y la comida si fuese una internación y se puede considerar la opción del transporte en caso de dificultades para trasladarse. Los niveles son:
  • Salud Mental I Nivel - Consultorios Externos
  • Salud Mental I Nivel - Hospital de Di­a
  • Salud Mental I Nivel - Atención en jurisdicciones alejadas
  • Salud Mental I Nivel - Atención Domiciliaria de Urgencia
  • Salud Mental I Nivel - Atencion Programada en Domicilio
  • Salud Mental II Nivel - Internación Psiquiátrica Aguda
  • Salud Mental III Nivel - Internación con Módulo de Integración Comunitaria
  • Salud Mental Internación para tratamiento de adicciones.
• Traslados por razones de salud-CODE
• Traslados programados, Emergencias, Domicilio
• Trasplante
• etc.

Servicios Sociales

Incluye los programas:

• Caminos Culturales: arte y cultura nacional mediante visitas guiadas a distintos espacios de interés cultura como museos, exposiciones, teatros, lugares tradicionales, festivales regionales, paseos y manifestaciones de arte o cultura por afiliados. Requisitos: DNI, constancia de afiliación, último recibo de cobro, informe médico de ingreso al sistema completo. Es para afiliados a PAMI o a la Entidad de Jubilados y Pensionados.
• Jornadas Recreativas Ezeiza: dos encuentros semanales con la participación de 100 afiliados por encuentro, donde se promueve la actividad física y el desarrollo cognitivo, la interacción e integración de diferentes grupos a través diversas actividades recreativas como juego integrador y de presentación, caminata, taller de expresión corporal, taller de arte expresivo, talleres deportivos de golfito, croquet y tejo. Requisitos: DNI, constancia de afiliación, informe médico de ingreso al sistema completo, daos personales de un familiar en caso de urgencia.
  Convocan a los centros de jubilados y el traslados de los mismos, las UGLs correspondientes. Es para afiliados de los centros de jubilados de CABA, Lanús, San Martín, Morón, San Justo y Quilmes.
• Turismo Social: salidas recreativas con gastos de traslado, alojamiento, pensión completa y cobertura médica fuera de la temporada alta turística desde 2 hasta 7 noches para afiliados autoválidos. Requisitos: DNI, constancia de afiliación, último recibo de cobro (haber jubilatorio menor al haber y 1/2 mínimo mensual), informe médico de ingreso al sistema completo. Consultar en agencia de PAMI correspondiente y centro de jubilados. Trámite a cargo del afiliado.

Cobertura de medicamentos por PAMI

PAMI cuenta con una cobertura de hasta un 80% para medicamentos ambulatorios y del 100% en tratamientos especiales para todos sus afiliados.

Las personas con discapacidad tienen una cobertura del 100% para la medicación asociada a su cuadro. Es requisito presentar la historia clínica, orden médica y certificado de discapacidad en la agencia o UGL.

• Recetas

PAMI cuenta con un nuevo sistema de recetas electrónicas. Esta herramienta facilita y agiliza el circuito de entrega de medicamentos a través de un mecanismo más seguro para médicos y afiliados.
Por cualquier consulta sobre el sistema podrás comunicarte con el Equipo de Soporte Técnico de lunes a viernes de 08 a 17 hs al 0800-222-2210 (opción 3) o vía e-mail a: soporte_ereceta@pami.org.ar.

• Afiliaciones a PAMI

Para afiliarse a PAMI, el trámite es personal. Solo el titular del beneficio y/o su apoderado pueden hacerlo a través de los más de 655 puntos de atención en todo el país, que pueden consultarse llamando a PAMI-Escucha a los teléfonos 138 o 0800-222-7264 o en las Agencias / UGL. El trámite de afiliación es simple, rápido y gratuito.

Afiliación grupo familiar

Contempla abuelos, cónyuges, hijos del titular o cónyuge discapacitados, familiar no conviviente, hijos de hijo menor a cargo, hijos menores de 21 años, hijos solteros estudiantes (hasta 25 años inclusive), nietos discapacitados mayores de edad, padres, afiliación por guarda, tutela o curatela, afiliación unión civil, y concubinos.

Afiliación titular

Contempla afiliaciones definitivas, mayores de 70 años, por ART (accidente de trabajo), provisorias, veteranos de Guerra, convenio Italo-Argentino (Argentinos) y convenio Italo-Argentino (Italianos).

Asignaciones

Abarca cambio de agencia, cambio de médico de cabecera y/o II Nivel y opción de obra social

Bajas de afiliación

Contempla baja por Cuenta Bis, baja por Ex Capitalización Migrado sin Liquidación, baja por fallecimiento del titular, baja Precaucional, reactivación requerida por actualización de información y reactivación de afiliación por baja fallecimiento.

Ventajas y desventajas del Sistema PAMI

PAMI es la obra social más grande de Latinoamérica. Es incluso la segunda en tamaño del continente, luego de la norteamericana Medicare.
La mayoría de los países no cuentan con una obra social para sus adultos mayores, como la que tenemos en Argentina. Sin embrago, la enorme cantidad de afiliados y las décadas de dificultades en su manejo, hacen difícil una buena atención.
Por otro lado, tiene a su favor que no mide tantos intereses como algunas prepagas y obras sociales al momento de autorizar una prestación de alto precio, muy habituales en personas de la tercera edad.

Ventajas

• A diferencia de algunas prepagas y obras sociales, no mide tanto los intereses económicos al momento de autorizar una prestación de alto precio, muy habituales en personas de la tercera edad
• No tiene costo para el beneficiario una vez que completa su trámite de pensión o jubilación
• Acceso al PMO, aunque no puede aplicárseles límites de cobertura, ya que se les debe garantizar el acceso integral a las prestaciones de salud
• Cobertura completa de tratamientos costosos
• Es la obra social más grande de Latinoamérica
• La mayoría de los países no cuentan con una obra social para sus adultos mayores, como la que tenemos en Argentina

Desventajas

• No incluye sanatorios prestigiosos como prestadores
• Puede haber demoras para consultas con especialistas
• El Vademecum de medicamentos es cerrado: los médicos no pueden prescribir cualquier medicamento
• La cartilla de prestadores es limitada según lugar de residencia
• La enorme cantidad de afiliados y las décadas de dificultades en su manejo, hacen difícil una buena atención.
• No entrega medicamentos gratuitos si se tiene un auto de menos de 10 años, se posee más de un inmueble o se cobra más de 1,5 haberes previsionales mínimos.
• Ocasionalmente puede pasar que PAMI se retrase en el pago a prestadores y los afiliados se queden sin su cobertura habitual

Nueva credencial PAMI

Es una tarjeta plástica que permite acreditar la identidad de los afiliados con mayor seguridad. También tiene una banda magnética y código QR para simplificar trámites, incorporar nuevos sistemas de control y gestión y para acelerar tiempos de autorizaciones y entrega de medicamentos e insumos en un futuro.

La nueva credencial llega al domicilio del DNI del afiliado. Si éste estuviera desactualizado, deberás cambiar la dirección a donde querés que llegue en tu Agencia o UGL o llamando al 0800-333-1386.

Hasta recibir la nueva credencial, todos los prestadores tienen la obligación de aceptar todas las credenciales anteriores o la constancia de afiliación.

Para que funcione, la nueva credencial tiene que ser activada en: www.pami.org.ar/credencial/activacion , o llamando al 0800-333-1386 de lunes a viernes de 8 a 20h.
La nueva credencial debe ser presentada junto con tu DNI para todos los trámites y consultas médicas y para retirar insumos y medicamentos en farmacias.

PAMI escucha

Este servicio es un centro de atención telefónica para afiliados. Recibe, contesta y gestiona consultas sobre orientación, información, sugerencias, reclamos y pedidos.

Intenta brindar mayor comodidad y calidad de atención, evitando los traslados innecesarios para estas consultas. Cuando no pueden ser resueltas en el momento, se abre un seguimiento del caso hasta conseguir la respuesta al pedido.

Esta atención telefónica es para todo el país por los números gratuitos 138 y 0800-222-7264.

Fuentes:

• Web de PAMI
• La Nacion

Sobre el autor : Fabien Barralon

Titular de un postgrado en Biología Molecular de la Universidad Paris 6 en Francia y de un Master en marketing en la escuela de negocios HEC Paris. Trabajó 8 años en la industria farmacéutica para diferentes laboratorios (Sanofi, Eli Lilly, Pierre Fabre y Servier) en París, México DF y Buenos Aires. Vive en Argentina desde 2011 y es cofundador de la plataforma ElegiMejor.com.ar, la primera plataforma que compara planes de medicina prepaga en Argentina. Página Linkedin.