¿Qué estudios requieren autorización en una Prepaga?

¿En qué consiste una autorización de las prepagas?

La autorización de una prepaga es un permiso previo que da la empresa para que un afiliado acceda a un servicio. Sirve para verificar si la prestación solicitada está cubierta por el plan y responde a ciertos criterios. 

Cada empresa tiene sus propias normativas y niveles de acceso dependiendo del plan. Por lo general, los planes más básicos requieren un mayor número de autorizaciones, mientras que los de categorías superiores suelen simplificar o eliminar este requisito. Asimismo, las prepagas más económicas tienden a solicitar más autorizaciones que aquellas de mayor valor.

Por ejemplo, Premedic que es una prepaga económica, en general pide autorización para todos los estudios y ellos mismos diagraman donde hacerse el chequeo. Es decir, es Premedic quien lo deriva a donde ellos lo autorizan y no el afiliado quién elige el lugar para atenderse.

Por otra parte, tené en cuenta que la mayoría de las prepagas, dependiendo de la complejidad del procedimiento, piden o no una autorización, es decir, si el estudio es de baja o alta complejidad. También suele suceder que si el análisis es fuera de lo común, lo más seguro es que pidan autorización. 

Autorización Prepagas: Información útil 

Prepagas como OSDE, Medicus o Galeno, piden menos autorizaciones pero son empresas que manejan precios elevados en general. Además, las prepagas con precios intermedios van a pedir más o menos autorizaciones dependiendo del plan, por ejemplo, Avalian, a partir del plan AS300, pide muy pocas autorizaciones.  

En general, Avalian suele requerir más autorizaciones que otras prepagas en estudios de laboratorio o resonancias magnéticas. En cambio, Sancor Salud, a partir del plan 3000, prácticamente no solicita autorizaciones, salvo en casos puntuales que puedan ser revisados por auditoría médica.

Sancor Salud, en general, no solicita demasiadas autorizaciones. Sin embargo, algunos estudios de sangre sí pueden requerirla como por ejemplo la vitamina D, que en la mujer se puede hacer una sola vez cada 12 meses. Por lo tanto, piden una autorización para verificar cuándo fue la última vez que la afiliada realizó este estudio. 

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¿Cómo pedir una autorización de estudios médicos en las prepagas?

Gracias a la inversión en tecnología, las prepagas han modernizado el sistema de autorizaciones mediante apps y herramientas digitales, como los tokens. Hoy en día, el trámite presencial con papeles se volvió casi obsoleto.

En este sentido, para autorizar un estudio con casi cualquier prepaga podés hacerlo desde la aplicación del celular o en el portal de usuario de la página web ingresando a: trámites, autorizaciones y llenando un formulario. Y, por lo general, desde allí podés hacer el seguimiento del trámite. 

Otro aspecto a tener en cuenta es que, actualmente, la mayoría de los prestadores cuentan con sistemas avanzados que les permiten gestionar directamente las autorizaciones. 

Por ejemplo, si vas a realizarte un análisis en un centro médico, allí mismo pueden verificar tu cobertura e indicar si el estudio está autorizado. En muchos casos, el procedimiento es inmediato: el usuario ingresa el token y el operador confirma en el momento si corresponde o no la autorización.

En los siguientes enlaces podés encontrar más información sobre las autorizaciones de cada prepaga en particular: 

• Autorización Galeno
• Autorización Medicus
• Autorización Sancor Salud 
• Autorizaciones Premedic
• Autorización Medife 

¿Qué necesito para autorizar una orden médica?

• Orden / prescripción médica con: nombre, DNI, práctica, diagnóstico, firma y sello del profesional
• Prestador donde te harás el estudio (de cartilla)
• Resumen de historia clínica / informe médico (cuando hay auditoría)
• Credencial y DNI

Plazos y vigencias para la autorización médica en las prepagas

La vigencia de una orden de autorización de las prepagas suele ser de 30 a 60 días según cobertura. En el tiempo de respuesta, no hay un único plazo específico para todas las prepagas, pero en general, suelen ser alrededor de 96 horas hábiles y se sugiere 72 horas de anticipación.

El PMO y la autorización en las prepagas

Todas las prepagas están obligadas a cubrir, como mínimo, las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Sin embargo, que una práctica forme parte del PMO garantiza la cobertura, pero no significa que esté exenta de autorización. 

Además, la autorización es un control administrativo que cada empresa define según sus propias políticas.

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Estudios y prácticas que requieren o no autorización de las prepagas

Los estudios que requieren o no autorización de las prepagas, muchas veces tienen que ver con la clasificación según la complejidad del mismo. Por ejemplo: 

• Baja complejidad: en general no necesitan autorización.
• Mediana complejidad: algunas veces requieren autorización dependiendo del plan, el tope de sesiones y el material usado.
• Alta complejidad: casi siempre requieren autorización, por su costo, por que implican elementos de contraste, sedación o invasividad.

A continuación, te presentamos una lista de los estudios más habituales, con una clasificación por complejidad:

Estudios de baja complejidad o básicos

En la mayoría de los planes, los estudios de baja complejidad no requieren autorización, suele ser suficiente con la orden médica y el turno con un prestador de cartilla. Son estudios de baja complejidad: 

• Laboratorio de rutina: hemograma, glucemia, urea/creatinina, ionograma, hepatograma, lipidograma, orina completa, embarazo, coproparasitológico.
• Imágenes simples: radiografías simples (tórax, miembros, columna), ecografías “simples” (abdomen total, renal, tiroideo, partes blandas), ecografía obstétrica de control.
• Cardiología básica: electrocardiograma (ECG) de reposo.
• Neumonología básica: espirometría simple.
• Oftalmología básica: agudeza visual, refracción computada, fondo de ojo estándar.

Existen excepciones puntuales donde los estudios de baja complejidad requieren autorización como por ejemplo: 

• Cuando la práctica simple se hace con insumos especiales como por ejemplo contraste yodado en Rx/ seriada.
• Cuando hay altas frecuencias en los estudios.

Estudios de mediana complejidad

Este tipo de estudios frecuentemente requieren de autorización, pero no siempre, dependiendo de características como por ejemplo: 

• Topes: en general, hay un número de sesiones habilitado para algunas prestaciones como rehabilitación o psicoterapia, por ejemplo. Si el servicio supera el tope va a necesitar una autorización.
• Técnicas añadidas: si el estudio agrega una técnica como Doppler, contrastes, biopsias pequeñas o monitorización prolongada, seguramente va a necesitar de una autorización.
• Protocolos internos: que tengan que ver con cuestiones administrativas del prestador.

Son estudios de mediana complejidad los siguientes: 

• Cardiología: ecocardiograma doppler transtorácico, holter 24–48 h, MAPA (presión 24h), prueba ergométrica estándar.
• Ecografías con técnicas: doppler arterial/venoso (miembros, carótidas), transvaginal, transrectal.
• Endoscopías diagnósticas “simples”: video-fibrolaringoscopia; endoscopías digestivas sin sedación profunda ni polipectomía.
• Oftalmología: OCT macular/óptico, campimetría computarizada, retinografía, paquimetría.
• Neurología: EEG estándar, potenciales evocados auditivos/visuales.
• Laboratorio especial: hormonas menos frecuentes, autoinmunidad ampliada, marcadores específicos no oncológicos de alto costo moderado.
• Rehabilitación: como la kinesiología, fonoaudiología y terapias.

Estudios de alta complejidad

Los estudios de alta complejidad son exámenes de alto costo y por lo tanto, casi siempre van a necesitar de una autorización, solo en el caso de planes de alta gama pueden prescindir de este requisito. Son de carácter invasivo, requieren quirófano o anestesia, como: 

• Diagnóstico por imágenes: tomografía computada (TC), resonancia magnética (RM) (con o sin contraste), medicina nuclear (centellogramas, SPECT), PET-CT.
• Intervencionismo/hemodinamia: angiografías, cateterismos diagnósticos o terapéuticos, procedimientos endovasculares.
• Endoscopías con sedación/anestesia o intervención: videoendoscopia/colonoscopía con anestesia, con biopsia o polipectomía.
• Neurofisiología avanzada: video-EEG prolongado, polisomnografía (estudio de sueño).
• Genética y biología molecular de costo elevado: paneles oncológicos y test farmacogenéticos.
• Biopsias guiadas por imágenes: por ejemplo, mamaria con esterotaxia y tiroidea/órganos profundos.
• Estudios cardiológicos de esfuerzo avanzado, eco estrés, perfusión miocárdica con radioisótopos.

¿Qué hacer si una prepaga rechaza la autorización de una orden médica?

En caso de que el estudio que querés realizar necesite autorización y ésta sea negada, lo primero que podés hacer es revisar el PMO y tu contrato con la prepaga para verificar si la práctica está contemplada y bajo qué condiciones. 

Podés hacer un reclamo internamente por los canales formales de la prepaga. O en caso de ser necesario podés presentar un reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud).

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Fuentes:

• SSSalud
• Infoleg 
• Infoleg 
• Argentina GOB 
• Argentina GOB